Фамилия, имя, возраст ребенка _______________________________________________
Дата рождения______________________________________________________________
Нужное подчеркнуть (выделить)

1
Уровень физического развития
Ниже среднего
Средний
Выше среднего
Примечания

   




2
Группа здоровья
1
2

3


   



3
Беременность матери
123
4
5

С осложнениями
Без осложнений
4
Роды
1 23
4
5

Срочные
Преждевременные
Нормальные
Патологические 
(с осложнениями)
5
Эпикриз новорожденности
Естественное вскармливание
Искусственное вскармливание
   
Сроки:
6
Анализ заболеваний (хронических и острых) и нарушений

   Аллергия
Инфекционные


   


Хронические
Туб.
ССС
ЖКТ
Кожн.
ОДА
ЦНС





7
Осмотр специалистами и учет в диспансерах
        
        Ортопед
Хирург