больным  с
укушенными ранами оказывают ЦРБ.
   УКУСЫ ЗМЕЙ
   По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются
на три группы: 1) преимущественно нейротоксические (курареподобные), вы-
зывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыха-
тельного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и дру-
гих змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2)
преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и  местного  отеч-
но-некротического действия (яды гадюковых - гюрзы, эфы, обыкновенные га-
дюки и др., а также щитомордников обыкновенного, дальневосточного,  ска-
листого и др.); 3) яды обладающие как нейротоксическим, так и геморраги-
ческимб свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием  (гремучие
змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды,  некоторые  виды
гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно  в  Африке  и  на
ближнем Востоке).
   В СССР единственным представителем первой группы является  среднеази-
атская кобра - змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане  и
в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех
остальных змей фауны СССР относятся ко второй группе. Среди змей,  обла-
дающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя  Азия,  Закавказье),
песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно  немногочисленная
кавказская гадюка. На остальной территории СССР  распространены  сравни-
тельно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники.
   Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в
частности в городах, что обычно связано с завозом змей  любителями-нату-
ралистами.
   Симптомы. При укусах кобры  и  других  змей  первой  группы  -  боль,
чувство онемения и парастезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на
всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные из-
менения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше  связаны
не с действием яда, а с  травмирующими  местными  терапевтическими  воз-
действиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями и т.д.). Головокруже-
ние, снижение АД, возможны обморочные состояния, Чувство онемения в  об-
ласти лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быст-
ро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей  (не-
устойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и  передвигаться
и, наконец, полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том чис-
ле и на дыхательную муску-латуру. Дыхание вначале кратковременно  учаща-
ется, затем становится все оолее и  более  редким  (паралич  дыхательной
мускулатуры и угнетение  дыхательного  центра).  Чтобы  нарушения  ритма
сердца  -  экстрасистолия,  предсердно-желудочковая  блокада;  снижается
вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект).
   Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших  пределах  -
от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные  укусы
или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быст-
ро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в
кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич  и  летальный  исход
может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном  внутрикож-
ном введении яда интоксикация достигает  наибольшей  выраженности  через
1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в  течение  первых
24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол-
лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым  зу-
бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови-
тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При  прочих
равных условиях отравления протекает более тяжело у детей  и  женщин,  а
также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
   При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых
относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-
лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи,  уже  в  первые  минуты
возникают гиперемия, затем отечность и  петехиально-синячковые  геморра-
гии, быстро распространяющиеся от места укуса как  проксимально,  так  и
дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и  более
отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями  и
пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На  ней  могут  образовы-
ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в  зоне  укуса  -
некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи  ядовитыми  зубами)  могут
длительно кровоточить либо  выделять  серозно-сукровичную  отечную  жид-
кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и  флеботром-
бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в  зоне
укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-
ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-
нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-
личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-
вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-
ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в  органы  и  серозные
оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-
вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов,  так  и  со
свертывающим - развитием синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.) с кратковременной начальной  гипер