уклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических  методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при  ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их  кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая  фракция,  МБ  изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и  моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой  коронарной  недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии  и  коронарной  недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или  послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков  пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может  напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во  II  отведе-
нии).
   Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда  острый  пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но  чаще  является  осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.;  шум  трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется  одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя,  может  перемежаться  короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются  зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в  полости  пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом  иссле-
довании.
   Картину острого инфаркта миокарда может напоминать  внезапно  развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль  может  быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании,  разговоре.  Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не  прослушивается.  Как  правило,  в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию  дает  рентгенологическое  исследование  органов
грудной клетки.
   Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается  высыпание  пузырьков  на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется  диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди  при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть  острой.  Такую  боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
   При перфоративной язве  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области,  не  распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта  миокарда  иррадиации.  Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения  брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о  наличии  перфоративной  язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
   Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика  ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина  этих
заболеваний иногда очень сходна.  Для  панкреатита  характерна  внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая  мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
этой боли часто развивается шок с выраженным снижением  АД.  Наблюдаются
повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
   На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-
мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный  зу-
бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-
шения сердечного ритма и проводимости.  Эти  изменения  ЭКГ  при  остром
панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения  в  период
шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов  нек-
роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических
ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно  не
бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.
   Для установления правильного диагноза нужно  тщательно  анализировать
все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При  инфаркте
миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как  при
панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда  как  при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
   При панкреатите боль часто имее