-
ращения (стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоро-
нарного происхождения: в связи с обменными нарушениями в  миокарде,  при
отравлениях свинцом, окисью углерода, бензином и другими химическими ве-
ществами, она может быть также инфекционно-аллергического генеза и  соп-
ровождать дисгормональные процессы. Боль в области сердца возникает  при
перикардитах преимущественно туберкулезной и ревматической природы,  по-
ражениях перикарда при уремии, инфаркте миокарда и метастазах злокачест-
венных опухолей, а также при распространении на перикард  воспалительных
процессов, исходящих из легких и плевры. К опасным для жизни состояниям,
сопровождающимся кардиалгией, относятся расслаивающая аневризма аорты  и
тромбоэмболия легочной артерии.
   Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания  пневмо-
торакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди  воз-
никает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной  нев-
ралгии и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при
солярите, опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии
дивертикула или опухоли пищевода, воспалительных процессов в  диафрагме,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Боль в груди может  иррадиировать
из брюшной полости. Как видно из простого перечисления возможных  причин
возникновения боли в груди, их дифференциальная диагностика представляет
значительные трудности.
   В табл 2 приводится краткая характеристика боли в груди при  наиболее
часто встречающихся заболеваниях.
   Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
   ИНФАРКТ МИОКАРДА И  СТЕНОКАРДИЯ.  Характер  боли,  локализация,  дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие  или  от-
сутствие эффекта от применения  сосудорасширяющих  препаратов  в  значи-
тельной степени определяют диагностику.
   Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности  имеют  некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ.  Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при  раз-
личных формах коронарной недостаточности  также  важна  для  дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление  об  особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
   Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер  катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной  реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением  признаков  шока,  отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного  те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной  об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда  ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко  возникают  при  повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка  Гиса,  когда  интерпретация
ЭКГ затруднена.
   Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в  диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как  какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично  протекающем  инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении  Острую  левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте  миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может  быть  причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
   Весьма сложна дифференциальная диагностика при  инфаркте  миокарда  с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее  часто  гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое  отравление,  перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней  ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к  неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически  всегда  сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,  тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная  и  локализуется  по  ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при  пальпации  межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
   Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от  расслаи-
вающей аневризмы аорты,  так  как  многие  симптомы  схожи.  Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных  для  острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных  сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот  и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная  дополнительная  ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и  ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радио