также резкое  алкогольное  опьянение.  Очень  трудной  диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц  преклонного  возраста.  В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает  прободение  "немой"  язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а  также  для  стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного  кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному  истечению  в  свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
   Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
   Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой  болью  в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара  кинжалом".  В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных  покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное  (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном.  В  этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет  пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и  в  правой  подвздошной  области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
   Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота,  улучшением  само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы  развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение  темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих  местах  живота,  перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно  сохраняются  и  в
этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В  этой  стадии  иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в  правой  подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого  аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости  может  определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
   Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной  кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить  перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
   Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том,  что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают.  Перденяя  брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах  она  мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не  выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться  кар-
тина перитонита.
   Перфорация язвы в сальниковую сумку  вначале  протекает  как  обычное
прободение, но в последующем вместо  диффузного  перитонита  может  раз-
виться (при заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади
желудка.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает типично,
но в ряде случаев заболевание начинается не внезапно,  а  все  симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими"  иногда  локализация
боли не соответствует расположению пораженного органа.
   Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также возможна.  Клиничес-
кая картина перфорации соответствует картине диффузного прободного пери-
тонита с внезапным  началом  заболевания.  Спасти  жизнь  ребенку  может
только очень ранняя операция.
   Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится  дифференцировать
от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, острой
кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной  колики,
свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка  может  также  ряд
внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный  плеврит,  ин-
фаркт задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
   Неотложная помощь и госпитализация. Как при несомненно  установленном
диагнозе, так и при подозрении на прободную язву (в том числе прикрытую)
желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпи-
тализации в хирургическое отделение. Транспортировка -  на  носилках.  В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически  пропоошжазаио
педевие наркотиков.
   Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в свобод-
ную брюшную полость мивется абсаяютным показанием  к