ельного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому,  не  дожидаясь  декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
   Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный  на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый  крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц  для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных  номеров,  стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях  к  трахеостомии  и  отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
   Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к  перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже -  нижняя;  средняя  -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи,  соответствующие  его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при  неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при  распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
   Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить  гортань  и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под  эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей,  как  правило,
используют эндотрахеальный наркоз.  Местную  инфильтрационную  анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5%  раствором  тримекаина.  В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
   Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки  по  средней  линии  шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой  линии  и  тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
   При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного  хряща  и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую  капсулу  щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху  и  кпереди.  Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При  этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею  предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный  раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в  последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию  производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят  в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза  разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают  по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-
той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек  щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С  обеих  сторон.  Разрез  трахеи
производят на уровне перешейка.
   Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания  после  вскрытия  просвета  трахеи,
позднее аррозивное кровотечение,  ранение  пищевода,  развитие  гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
   Особенности трахеостомии у детей.
   Трахеостомию у детей следует  производить  исключительно  под  обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи.  Производя  у  детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно  в  трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию.  Не
следует применять трахеорасширитель  Труссо.  Трахеоканюли  должны  быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой  сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
   Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию  или  крикоконикотомию,  т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют  ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихо