ны у лиц нормосте-
нического сложения, на 1 см вправо - у  гиперстеников.  Левый  желудочек
пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной  линии.
Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см  в  зависи-
мости от толщины грудной стенки до  появления  ощущения  "провала".  При
введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости  сердца,
то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После  этого
вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное  дыхание
и непрямой массаж сердца.
   Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-
го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-
мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-
лянтной терапии.
   ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-
имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также  то,
что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку  опасных
для жизни осложнений не наблюдается.
   Показания: обширные ожоги туловища и  конечностей,  в  педиатрической
практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены,  а
глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-
подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса
в зоне введения.
   Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-
ни, когда требуется быстрое восполнение  дефицита  объема  циркулирующей
крови.
   Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта  и  йода,  шприц
вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная  с
мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно  введение
кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на
бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-
ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от
наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку  и  надкостницу
пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-
кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии.  Если  такой  иглы
нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-
ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в  кость.
Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и
вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается  ощу-
щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют  к  игле  шприц  вмести-
мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят  ново-
каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц
заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида  и
медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-
воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то
растворы  инъекцируют  одновременно  в  обе  пяточные  кости  и  гребень
подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место  введе-
ния накладывают асептическую повязку.
   Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-
варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания.  Вы-
хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком
поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину  на  1  см  или  повторить
внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.
   ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких  за  -  ключается  в
достаточной вентиляции и адекватной диффузии,  что  обеспечивается  нор-
мальным состоянием дыхательных путей, легочной  ткани,  грудной  клетки,
диафрагмы и мышц передней брюшной  стенки,  а  также  работой  различных
звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная
помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены
самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-
ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).
   Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-
димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-
щеводом или носо-ротоглоткой.
   Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел  в  верхних
отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.
   Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-
мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-
ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить  на
спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-
ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую  кла-
дет на лоб и максимально разгибает голову.  Затем  правой  рукой  макси-
мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние  резцы  оказались
впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном  состоянии,  данный
прием может оказаться достаточным  для  восстановления  самостоятельного
дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.
   Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта  в
нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно  повышается  при  ис-
пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-
тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов  позволяет
проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-
ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.
   Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-
го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного  через
1-3 дыхательных движения производится дополнительное а