наличие опухолевидного образова-
ния в области придатков матки.
   Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали-
ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос-
тически неясных случаях, а также при проведении  дифференциальной  диаг-
ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением  воспа-
лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие
разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти-
на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в  пунк-
ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции  следует  прини-
мать во внимание, что получение темной крови с мелкими  сгустками  крови
является подтверждением диагноза  нарушенной  внематочной  беременности.
Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда.  От-
сутствие крови не свидетельствует против диагноза  внематочной  беремен-
ности, поскольку при  определенной  давности  процесса  (трубный  аборт)
кровь превращается в свернувшуюся гематому.
   Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп-
роизвольным абортом, воспалением придатков матки и  острым  аппендицитом
наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда  картина
сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте.
   При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи-
вота не  сопровождается  симптомами  внутреннего  кровотечения,  явления
раздражения брюшины отсутствуют. При  влагалищном  исследовании  размеры
матки соответствуют сроку беременности, наружный зев  слегка  приоткрыт,
матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических  из-
менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез-
ненно.
   При остром воспалении придатков  матки  или  обострении  хронического
процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков.
Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает-
ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом  лейкоцитарной  формулы  влево,  СОЭ
увеличена.
   Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в
эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен-
но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого
аппендицита симптомами  являются  выраженное  напряжение  мышц  передней
брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет-
кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.
   Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож-
дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности-
ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични-
ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования
округлой формы,  тугоэластичной  консистенции,  резко  болезненного  при
пальпации и смещении.
   Неотложная помощь и госпитализация. При установлении  диагноза  нару-
шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита-
лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти-
ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини-
ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ  жи-
вота.
   В стационаре после установления диагноза показана операция.
   АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда  -
у девушек, не живущих  половой  жизнью.  В  большинстве  случаев  непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно.  Чаще
всего  апоплексия  яичника  происходит  при  разрыве  зрелого  фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время  васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла).  Обычно  происходит  апоплексия
одного яичника, чаще правого.
   Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости  на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая,  локализуется  в  нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные  половые  органы  и  прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот,  учащение  пульса,  снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины  раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую  и  смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной  беременности.  При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
   У больных с апоплексией яичника пульс учащен,  артериальное  давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность  на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены  сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность  при  смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные  своды  болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной  сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на  гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной  беремен-
ности.
   Диагноз апоплексии яичника в  большинстве  случаев  устанавливают  во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в