ых воспалительных измене-
ниях в аппендиксе. Боль в ряде случаев по мере развития деструкции может
ослабевать вплоть до полного исчезновения на некоторое время (омертвение
зоны рецепторов). Затем через какой-то  промежуток  времени  боль  снова
усиливается, часто приобретая разлитой характер.  Появляются  тошнота  и
рвота. Рвота, обычно однократная, возникает в самом начале  заболевания.
При развитии перитонита рвота может повторяться многократно.
   Стул чаще всего нормальный, но иногда бывает его задержка, редко  от-
мечается понос. В некоторых случаях, чаще при тазовом  расположении  от-
ростка, у больных возникает ощущение, что опорожнение кишечника избавило
бы их от боли. Но после клизмы (чего не следует делать!), наоборот, боль
усиливается. В случае предлежания воспаленного отростка к стенке мочево-
го пузыря возникает дизурия вследствие появления содружественного цисти-
та. Самочувствие больных заметно нарушается при деструктивном аппендици-
те, повышается температура, достигая 38ё С и редко превышая 39ё  С.  Чем
тяжелее интоксикация, тем чаще больные отмечают озноб.  При  деструктив-
ном, особенно гангренозном, аппендиците степень учащения пульса опережа-
ет выраженность температурной реакции. Общее состояние больного даже при
тяжелом аппендиците (до фазы диффузного перитонита или развития гнойника
в брюшной полости) может оставаться удовлетворительным.
   Диагноз. Значение анамнеза велико и его недооценка часто  приводит  к
диагностическим ошибкам. Внешний осмотр не позволяет выявить  каких-либо
характерных для аппендицита симптомов. Больной чаще всего спокойно лежит
в постели, в редких случаях  отмечаются  беспокойство,  тщетные  попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
   Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может  быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей  болез-
ненности и ее выраженность в известной степени  зависит  от  локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения  наибольшая  бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой  подвздошной  области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может  пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на  ограничен-
ном участке, которое особенно заметно  проявляется  при  мягкой  брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните  напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных  больных,  у  больных  с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях  пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать.  Симптом  ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом  Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при  аппендиците,  и,  как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном  процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области  в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой  киш-
ки.
   Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при  распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови  обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не  исключено  и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево  еще  более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
   Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение  температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют  о  выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
   Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного  ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают  при  контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
   Ретроцекальный аппендицит.  При  забрюшинном  расположении  отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой  кишки,  воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с  разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль  иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные  половые  органы.  При
пальпации в правой подвздошной области  отмечается  умеренная  болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к  поясничной  об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной  области  и  симптом  Щетки-
на-Блюмберга  отсутствует  даже  при  выраженной  интоксикации,   свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
   Тазовый аппенди