я  (острая
постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном  русле
(гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения
костного мозга (острая апластическая анемия).
   ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия  вследствие  кровопотери  -
наиболее частая форма острого малокровия. Потеря  крови  из  сосудистого
русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота,  носовые,
легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что  наблюда-
ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не  всегда  сопро-
вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой),
а также при кровотечениях в полость живота (наиболее  частая  причина  у
женщин - внематочная беременность!) или в плевральную  полость  (гемото-
ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке
и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.
   Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле-
ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного
или приобретенного  генеза  (телеангиэктазии,  ангиомы,  артериовенозные
аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального  и  им-
мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение,
геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации,
связанные с геморрагическими  диатезами  (тромбоцитопения,  гемофилия  и
др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см.  Кровотечения,  синдром
диссеминированного свертывания и крови).
   Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую  симп-
томатику, составляет около 1 /8 всего объема  циркулирующей  крови  (для
взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния  при  не-
больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап-
ример, при носовых кровотечениях,  особенно  начавшихся  во  время  сна,
кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-
циональными факторами (испуг при виде крови и др.).
   Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота
(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-
ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-
да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные  и  бледные  кисти  и
стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-
рях  нитевидный),  артериальное  давление  резко  снижается.   Состояние
больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из  гори-
зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в  глазах,  не-
редко потерю сознания.
   Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные  с
основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль  в  животе,
сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и
болью в суставах, наблюдается при абдоминальной  форме  геморрагического
васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании,  часто  проявляющемся
профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и
кожных высыпаний может наблюдаться при  кишечной  инвагинации.  Эпигаст-
ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации
или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной  кишки,  осложняющихся
кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий  могут  наблю-
даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-
вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-
сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в  пояс-
нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и  меж-
лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,
осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими  язвами  желудка;
острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой -  при
гемотораксе или пневмотораксе.
   Наличие геморрагий разной локализации  в  момент  обследования  и  по
анамнестическим данным говорит о наличии  геморрагического  диатеза  или
приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-
чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).
   Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-
ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла  и  места,  откуда
исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-
ности общей интоксикации.
   В начальной фазе острой  постгеморрагической  анемии,  которая  может
длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови  и
гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-
вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-
чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-
ся концентрация гемоглобина. И лишь позже,  когда  происходит  замещение
потерянной крови тканевой жидкостью, наступает  гемодилюция,  вследствие
чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание  гемоглобина  и
эритроцитов.  Значительно  быстрее  гемодилюция  наступает  при  лечении
оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном
введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-
мулированная гемодилюция).
   На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-
потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию  эритроцитов
в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-
но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по  отношению  частоты
пульса